This is an example of a HTML caption with a link.
  • Volg ons nu ook op:

Aanmelden als nieuwe patiënt

Wil je patiënt worden bij Orthodontiepraktijk Schuttelaar? Vul dan ons aanmeldingsformulier in. Je kunt het direct per e-mail verzenden. Na ontvangst van het aanmeldingsformulier nemen wij op verzoek zo snel mogelijk contact met je op om een afspraak te maken voor een eerste consult.

Je kunt je natuurlijk ook telefonisch aanmelden op telefoonnummer 046-4525348. De kosten voor het eerste consult bedragen Euro 21,29

Ps. elke nieuwe patiënt ontvangt een leuke verassing bij de start van de behandeling. Nieuwsgierig? Meld je snel aan!

[

First name *
Last name *
Address *
Postal code *
City *
Sex
Date of birth    
Telephone number    
E-mail *
    Brother or sister a patient in our practice?
If the correspondence should be sent to the same person, please do not fill in the same information a second time.
Correspondentie gegevens:
Prefix
Name    
Address    
Postal code    
City    
Health insurance provider    
Policy number    
Dentist    
Citizen service number    
Applying
Call me to schedule an appointment:    
captcha